Profilaktyka przeciwzakrzepowa w chirurgii bariatrycznej – nowe perspektywy

Jak epidemiologia i powikłania zakrzepowe wpływają na bariatrię?

Wzrost częstości wykonywania zabiegów bariatrycznych na świecie, będący odpowiedzią na rosnącą epidemię otyłości, skłania do poszukiwania optymalnych schematów profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jordańscy badacze postanowili sprawdzić, czy wydłużona profilaktyka z zastosowaniem enoksaparyny przynosi dodatkowe korzyści u pacjentów po laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka (LSG).

Kontekst badania jest szczególnie istotny w przypadku regionu Bliskiego Wschodu, gdzie standaryzowany wskaźnik występowania otyłości należy do najwyższych na świecie. W Jordanii odsetek osób z BMI ≥25 kg/m² wynosi aż 77,2% wśród mężczyzn i 74,5% wśród kobiet. Te alarmujące statystyki są wynikiem zmian w nawykach żywieniowych, zmniejszonej aktywności fizycznej i coraz bardziej siedzącego trybu życia obserwowanego w wielu krajach regionu.

Powikłania zakrzepowo-zatorowe, w tym zakrzepica żył głębokich (DVT) i zatorowość płucna (PE), stanowią poważne zagrożenie dla pacjentów poddawanych operacjom bariatrycznym. Choć ich częstość jest stosunkowo niska (0,1-3%), to biorąc pod uwagę rosnącą liczbę wykonywanych zabiegów, przekłada się to na znaczącą liczbę pacjentów doświadczających DVT. Co istotne, ponad 70% przypadków VTE występuje po wypisie ze szpitala, w ciągu pierwszych 30 dni po operacji.

Aktualne metody profilaktyki przeciwzakrzepowej obejmują stosowanie heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej (LMWH), urządzeń do kompresji pneumatycznej, pończoch elastycznych oraz filtrów do żyły głównej dolnej. Jednak wytyczne dotyczące optymalnego podejścia do profilaktyki VTE są często niejasne lub nie są poparte dowodami poziomu 1, a w środowisku medycznym nie ma konsensusu co do roli takiej profilaktyki po operacji, a jeśli jest stosowana, to brak zgody co do optymalnej dawki, rodzaju i czasu trwania.

Czy enoksaparyna zwiększa skuteczność profilaktyki VTE?

W odpowiedzi na te wątpliwości, naukowcy z King Abdullah University Hospital w Jordanii przeprowadzili prospektywne, randomizowane badanie typu case-control, obejmujące 116 pacjentów poddanych LSG w okresie od stycznia do lipca 2023 roku. Celem badania była ocena skuteczności standardowej versus rozszerzonej chemioprofilaktyki w zapobieganiu VTE.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup. Grupa A otrzymała standardową opiekę z zastosowaniem śródoperacyjnych i pooperacyjnych urządzeń pneumatycznych, pończoch elastycznych, wczesnego uruchamiania (w ciągu 4 godzin po operacji) i intensywnego nawadniania, a także przedoperacyjną dawkę enoksaparyny podskórnie 12 godzin przed zabiegiem oraz dwie dawki enoksaparyny w 1. i 2. dniu po operacji. Grupa B otrzymała standardową opiekę opisaną powyżej, a także przedłużony kurs enoksaparyny 40 mg podskórnie dwa razy dziennie przez 14 dni (dwa tygodnie), począwszy od dnia wypisu ze szpitala.

“Nasze badanie skupiło się na pacjentach bez dodatkowych czynników ryzyka VTE, aby wyeliminować efekt zakłócający rozwoju DVT z innych przyczyn” – wyjaśniają autorzy badania.

Pacjenci byli wypisywani ze szpitala 48 godzin po operacji i następnie kontrolowani w 6. dniu po operacji w poradni. W 14. i 21. dniu po operacji pacjenci byli monitorowani poprzez rozmowy telefoniczne, podczas których pytano o możliwe objawy VTE. Cztery tygodnie po operacji u pacjentów wykonywano USG dopplerowskie żył (kończyn dolnych) w celu wykluczenia DVT.

Wyniki badania pokazały, że u żadnego z pacjentów, niezależnie od grupy, nie wystąpiły objawy lub oznaki DVT w ciągu tygodnia, miesiąca czy roku po operacji. Co więcej, badania radiologiczne przeprowadzone miesiąc po operacji również nie wykazały żadnych oznak DVT. Enoksaparyna była dobrze tolerowana, bez zgłaszanych powikłań związanych z jej stosowaniem.

Jakie dowody i wytyczne budują fundamenty profilaktyki VTE?

Czy oznacza to, że możemy bezpiecznie zrezygnować z rozszerzonej profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów po LSG? Odpowiedź nie jest jednoznaczna. Jak zaznaczają autorzy: “Nasze wyniki sugerują, że podawanie enoksaparyny nie wpłynęło na zapobieganie DVT po operacjach bariatrycznych, co jest zgodne z niektórymi wcześniejszymi badaniami”.

Warto jednak zauważyć, że badanie przeprowadzono na wyselekcjonowanej grupie pacjentów z niskim ryzykiem VTE. Wykluczono osoby z wysokim ryzykiem rozwoju DVT na podstawie skal Rogersa (>10 punktów) i Capriniego (>4 punkty), a także pacjentów z historią wcześniejszej DVT, zatorowości płucnej czy przyjmujących antykoagulanty.

Autorzy przytaczają różne wyniki z literatury przedmiotu. Badanie Warnera i wsp. wykazało, że częstość występowania DVT nie zmniejszyła się znacząco wśród 287 osób otrzymujących dzienną dawkę 20 mg enoksaparyny (15%) w porównaniu z osobami, którym podawano placebo. Z drugiej strony, inne badania sugerują, że podawanie profilaktycznej enoksaparyny podskórnie w dawce dobowej 40 mg przez 7 dni jest wystarczające, aby wykazać zauważalną skuteczność.

Badanie MEDENOX porównało skuteczność enoksaparyny w dawkach 20 i 40 mg z placebo u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrych chorób, wykazując znaczną redukcję incydentów VTE u pacjentów, którzy przyjmowali 40 mg enoksaparyny, podczas gdy nie było istotnej różnicy w redukcji incydentów VTE w grupach otrzymujących 20 mg enoksaparyny i placebo. “Może to wskazywać, że skuteczność enoksaparyny może być ograniczona do osób z wysokim ryzykiem VTE i poważnymi chorobami współistniejącymi oraz zależy od dawki” – sugerują autorzy.

Aktualne wytyczne American Society of Bariatric and Metabolic Surgeons (ASMBS) dotyczące profilaktyki VTE stwierdzają, że wszyscy pacjenci bariatryczni powinni otrzymać profilaktykę mechaniczną i zaleca się im wczesne uruchamianie w okresie pooperacyjnym. W odniesieniu do VTE po wypisie ze szpitala, zalecają rozważenie przedłużonej chemioprofilaktyki, ale nie podają zaleceń dotyczących tego, których pacjentów i jak leczyć. Wynika to z braku dowodów dotyczących dawki lub czasu trwania, które są wystarczające do skutecznego zapobiegania VTE w tej populacji przy jednoczesnym ograniczeniu ryzyka krwawienia.

Przegląd systematyczny i metaanaliza przeprowadzona przez Penga i wsp. na 23 badaniach wykazała znaczącą przewagę profilaktyki przeciwzakrzepowej nad placebo w zapobieganiu DVT bez związanego z tym wyższego ryzyka krwawienia. Z kolei retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone przez Fennern i wsp. wykazało, że stosowanie profilaktyki heparynowej po wypisie po operacji bariatrycznej nie było związane z niższym ryzykiem VTE, ale było związane z wyższym ryzykiem krwawienia.

Duże badanie kohortowe przeprowadzone przez Clarka i wsp. na 104 421 pacjentach, którzy przeszli operację bariatryczną, wykazało, że spośród 11 809 pacjentów, którzy otrzymali ambulatoryjną pooperacyjną chemioprofilaktykę, u 1 364 (1,3%) z nich wystąpiła VTE po wypisie, przy czym 70% z nich miało VTE w pierwszym miesiącu po wypisie. Co ciekawe, wykazali oni, że pacjenci, u których wystąpiła VTE po wypisie, mieli większe prawdopodobieństwo wypisania z chemioprofilaktyką (24,9%) dla VTE w porównaniu do 11,1% dla tych bez VTE.

Z drugiej strony, ogólnokrajowe badanie kohortowe przeprowadzone przez Thereaux i wsp. wykazało, że niestosowanie chemioprofilaktyki po wypisie ze szpitala było niezależnym czynnikiem predykcyjnym VTE w ciągu pierwszych 90 dni po wypisie ze szpitala.

Czy wyniki badań zmieniają praktykę kliniczną?

Jak każde badanie, także to jordańskie ma swoje ograniczenia. Zostało przeprowadzone w jednym ośrodku, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników na szerszą, bardziej zróżnicowaną populację. Włączenie danych z wielu ośrodków mogłoby zwiększyć zewnętrzną trafność badania.

Czy w świetle tych wyników powinniśmy zrewidować nasze podejście do profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów bariatrycznych? Czy rozszerzona profilaktyka enoksaparyną powinna być zarezerwowana tylko dla pacjentów z wysokim ryzykiem VTE? Jak zrównoważyć potencjalne ryzyko VTE z ryzykiem krwawienia?

Autorzy podsumowują: “Nasze badanie podkreśla pozytywny wpływ LSG na redukcję masy ciała i BMI w kohorcie jordańskiej. Ponadto, podawanie enoksaparyny jako środka tromboprofilaktycznego było dobrze tolerowane, bez zgłaszanych powikłań lub oznak DVT, jednak stwierdziliśmy również, że podawanie enoksaparyny nie wpłynęło na zapobieganie DVT, dlatego wyniki te mogą pomóc w ocenie i wyborze pacjentów, którzy mogą odnieść największe korzyści z profilaktyki enoksaparyną”.

To badanie dostarcza cennych informacji, które mogą pomóc klinicystom w podejmowaniu decyzji dotyczących profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów po LSG. Podkreśla również potrzebę dalszych badań w celu ustalenia optymalnych strategii profilaktyki VTE w tej populacji oraz potencjalnej indywidualizacji terapii na podstawie ryzyka zakrzepowego.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w King Abdullah University Hospital w Jordanii na 116 pacjentach poddanych laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka wykazało, że rozszerzona profilaktyka przeciwzakrzepowa enoksaparyną nie przyniosła dodatkowych korzyści w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z niskim ryzykiem VTE. W żadnej z badanych grup nie zaobserwowano przypadków zakrzepicy żył głębokich, niezależnie od stosowanego schematu profilaktyki. Wyniki te są szczególnie istotne w kontekście regionu Bliskiego Wschodu, gdzie wskaźniki otyłości należą do najwyższych na świecie. Aktualne wytyczne ASMBS zalecają indywidualne podejście do profilaktyki przeciwzakrzepowej, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem VTE. Badanie podkreśla potrzebę dalszych analiz w celu optymalizacji strategii profilaktycznych w chirurgii bariatrycznej, z uwzględnieniem zarówno ryzyka zakrzepowego, jak i potencjalnych powikłań krwotocznych.

Bibliografia

Mazahreh Tagleb, Al-Jarrah Mooath, Al-Salhi Amjad, Al-Jarrah Hussam, Bayyari Sara, Alahmad Bashar, Aleshawi Abdelwahab and Iannelli Antonio. Assessing the Efficacy of Extended Postoperative Enoxaparin as Thromboprophylaxis for Patients Undergoing Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Prospective Analysis. Acta Informatica Medica 32(3-4), 201-206. DOI: https://doi.org/10.5455/aim.2024.32.201-206.