Nowa metoda monitorowania aktywności enoksaparyny – przełomowe badanie

Metodyka badania naukowego

Przeprowadzono jednoośrodkowe, rzeczywiste badanie laboratoryjne kliniczne między czerwcem a grudniem 2023 roku w Uniwersytecie w Debreczynie na Węgrzech. Badanie uzyskało wcześniejszą zgodę Regionalnej Instytucjonalnej Komisji Etyki Badań (DE RKEB/IKEB) z 15 grudnia 2021 roku (ID: 5926-2021). Zastosowano metodę badawczą opartą na porównaniu standardowych pomiarów aktywności anty-Xa z parametrami wizkoelastometrycznymi oznaczanymi przy użyciu urządzenia ClotPro z testem RVV (zawierającym jad żmii Russella), z dodatkiem i bez dodatku polybrawny (heksadimetryny) jako neutralizatora heparyny.

Kto był badany?

Do badania włączono 80 pacjentów powyżej 18. roku życia przyjmujących enoksaparynę (niezależnie od wskazania) oraz 10 zdrowych ochotników stanowiących grupę kontrolną, którzy nie mieli zaburzeń hemostazy ani nie przyjmowali antykoagulantów. Z badania wykluczono pacjentów leczonych innymi lub więcej niż jednym antykoagulantem. Enoksaparyna była podawana podskórnie w dawce przepisanej przez lekarza prowadzącego. Pobierano próbki krwi, przy czym czas pobrania nie był ściśle uzależniony od czasu podania enoksaparyny, symulując rzeczywistą sytuację kliniczną. Pobierano dwie próbki krwi – jedną do badań laboratoryjnych (podstawowe testy koagulacji oraz chromogeniczny pomiar anty-Xa), drugą do badań wizkoelastometrycznych z i bez dodatku polybrawny.

Opis badania

Głównym celem badania było opracowanie szybkiej i wiarygodnej metody point-of-care (POC) do wykrywania i półilościowej oceny aktywności enoksaparyny, jednej z najczęściej stosowanych heparyn drobnocząsteczkowych (LMWH). LMWH są powszechnie stosowane w profilaktyce przeciwzakrzepowej i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jednak standardowe monitorowanie ich aktywności przy pomocy testów chromogenicznych anty-Xa może być czasochłonne lub niedostępne w trybie 24/7.

W badaniu wykorzystano urządzenie ClotPro z testem RVV, który zawiera bezpośredni aktywator czynnika X – jad żmii Russella. Jedna część próbki krwi była badana standardowo, druga z dodatkiem polybrawny (31 μg/ml). Następnie obliczano różnicę w czasach krzepnięcia (delta CT) oraz stosunek czasu krzepnięcia RVV (RVV CT ratio) według wzoru: RVV CT ratio = RVV CT/RVV CTpolybrene. Dzięki temu badano korelację między aktywnością anty-Xa a parametrami wizkoelastometrycznymi, by ustalić wartości progowe dla różnych poziomów aktywności enoksaparyny.

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu testów korelacji Pearsona lub Spearmana, w zależności od rozkładu zmiennych. Wykonano również analizę krzywych ROC dla parametrów ClotPro przy wartościach anty-Xa wynoszących 0,3 IU/ml i 0,6 IU/ml, obliczając specyficzność, czułość i wartości predykcyjne.

Wyniki

Spośród standardowych testów koagulacji tylko czas trombinowy wykazał istotną, choć stosunkowo słabą korelację z wartościami anty-Xa (r = 0,567, p < 0,001). Czas protrombinowy i aPTT nie wykazały istotnej korelacji.

Wśród podstawowych parametrów wizkoelastometrycznych (kąt alfa, CFT, A5, A10, A20, MCF) tylko czas krzepnięcia RVV (RVV CT) wykazał słabą, ale statystycznie istotną korelację z aktywnością anty-Xa (r = 0,240, p = 0,032). Natomiast parametry pochodne – RVV delta CT i RVV CT ratio – wykazały znacznie silniejszą dodatnią korelację z wartościami anty-Xa (odpowiednio r = 0,699, p < 0,001 i r = 0,774, p < 0,001).

Na podstawie analizy krzywych ROC wyznaczono następujące wartości progowe RVV CT ratio dla różnych zakresów aktywności anty-Xa:

• RVV CT ratio < 1,02: aktywność anty-Xa < 0,3 IU/ml (wartość predykcyjna 0,87)
• RVV CT ratio 1,02-1,23: aktywność anty-Xa w zakresie 0,3-0,6 IU/ml
• RVV CT ratio > 1,23: aktywność anty-Xa > 0,3 IU/ml (wartość predykcyjna 0,95)
• RVV CT ratio > 1,6: aktywność anty-Xa > 0,6 IU/ml (wartość predykcyjna 0,91)

U zdrowych ochotników i pacjentów z niskimi wartościami anty-Xa (poniżej 0,2 IU/ml) obecność polybrawny konsekwentnie wydłużała czasy krzepnięcia RVV, obniżając wartości RVV CT ratio poniżej 1. W grupie zdrowych ochotników (mediana wieku 29,5 lat [zakres 23-50]; 6 kobiet i 4 mężczyzn) średni RVV CT bez polybrawny wynosił 72,4 s (SD: 9,36), średni RVV CT z polybrawną 101,1 s (SD: 22,2), a średni RVV CT ratio 0,73 (SD: 0,10).

Całkowity czas wykonania testu (TAT) dla określenia RVV CT ratio wynosił 5 minut na przygotowanie próbki i pipetowanie (mediana czasu 302 s; IQR 293-319 s), plus czas trwania sparowanych pomiarów RVV CT z i bez polybrawny (mediana czasu 132 s; IQR 107-174 s bez polybrawny; mediana czasu 114 s; IQR 88-144 s z polybrawną). Urządzenie ClotPro dostarcza wyniki w czasie rzeczywistym na ekranie, dzięki czemu, mimo 60-minutowego czasu pomiaru, czas krzepnięcia jako pierwszy mierzony parametr oraz RVV CT ratio są dostępne w ciągu kilku minut.

Wnioski

Opracowana metoda umożliwia szybką, półilościową ocenę aktywności enoksaparyny przy użyciu testu wizkoelastometrycznego POC. Czas wykonania testu wynosi około 10 minut, co jest znacznie krótsze niż standardowy czas oczekiwania na wynik testu chromogenicznego anty-Xa (zwykle 30-60 minut).

Metoda może być szczególnie przydatna w sytuacjach nagłych, gdy chromogeniczne oznaczenie anty-Xa nie jest dostępne lub gdy nie ma czasu na oczekiwanie na jego wynik, np. w przypadku zagrażającego życiu krwawienia, potrzeby pilnego zabiegu inwazyjnego lub ostrej zakrzepicy. Pozwala na rozróżnienie niskiej (< 0,3 IU/ml), pośredniej (0,3-0,6 IU/ml) i wysokiej (> 0,6 IU/ml) aktywności enoksaparyny z dobrą wartością predykcyjną, czułością i swoistością.

Wartości RVV CT ratio mogą pomóc w podejmowaniu kluczowych decyzji klinicznych, takich jak zastosowanie antidotum (np. siarczanu protaminy) w przypadku krwawienia, opóźnienie zabiegu chirurgicznego lub modyfikacja dawki enoksaparyny. W przypadku pilnego dużego zabiegu chirurgicznego u pacjenta otrzymującego enoksaparynę, uzasadnione jest opóźnienie zabiegu lub podanie antidotum, jeśli RVV CT ratio wynosi powyżej 1,6 (anty-Xa > 0,6 IU/ml), podczas gdy nie oczekuje się istotnego efektu enoksaparyny i można uniknąć podania siarczanu protaminy, jeśli RVV CT ratio wynosi poniżej 1,02 (anty-Xa < 0,3 IU/ml).

Należy jednak pamiętać, że metoda ta powinna być zawsze interpretowana w kontekście klinicznym każdego indywidualnego przypadku. Chromogeniczna metoda pozostaje metodą pierwszego wyboru do określenia aktywności anty-Xa LMWH, jeśli mamy wystarczająco dużo czasu i jest ona dostępna, zapewniając dokładniejsze i ilościowe wyniki.

Ograniczenia badania obejmują: jednoośrodkowy charakter, zastosowanie metody tylko dla enoksaparyny (nie badano innych preparatów LMWH), potencjalną wrażliwość testu RVV na obecność innych antykoagulantów i antykoagulantu toczniowego, oraz konieczność weryfikacji wartości progowych w lokalnych warunkach każdego ośrodka ze względu na półautomatyczny charakter pomiaru POC. Testy wykorzystujące odczynniki zawierające RVV mogą być wrażliwe na obecność innych antykoagulantów i antykoagulantu toczniowego. Dokładność i powtarzalność testów wizkoelastometrycznych są nieco niższe niż w przypadku wyrafinowanych i konwencjonalnych metod laboratoryjnych – współczynnik zmienności dla CT w urządzeniu ClotPro wynosi od 2,5 do 7,2% w obecności różnych aktywatorów, a według informacji producenta dla testu RVV ClotPro współczynnik zmienności wynosi 4,5% dla parametru RVV CT.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone na Uniwersytecie w Debreczynie objęło 80 pacjentów przyjmujących enoksaparynę oraz 10 zdrowych ochotników. Celem było opracowanie szybkiej metody point-of-care do oceny aktywności enoksaparyny przy użyciu urządzenia ClotPro z testem RVV. Wykazano silną korelację między parametrami RVV delta CT i RVV CT ratio a aktywnością anty-Xa (r = 0,699 i r = 0,774). Ustalono wartości progowe RVV CT ratio dla różnych poziomów aktywności leku: poniżej 1,02 dla aktywności anty-Xa < 0,3 IU/ml, 1,02-1,23 dla 0,3-0,6 IU/ml oraz powyżej 1,23 dla > 0,6 IU/ml. Metoda umożliwia uzyskanie wyniku w około 10 minut, znacznie szybciej niż standardowy test chromogeniczny (30-60 minut). Jest szczególnie przydatna w sytuacjach nagłych, choć wymaga weryfikacji w warunkach wieloośrodkowych i dla innych preparatów LMWH.

Bibliografia

Hajdu Endre, Molnar Eva, Razso Katalin, Schlammadinger Agota, Arokszallasi Anita, Lukacs Csenge Greta, Fulesdi Bela, Bereczky Zsuzsanna and Olah Zsolt. A Modified Viscoelastic Point-of-Care Method for Rapid Quantitative Detection of Enoxaparin: A Single-Centre Observational Study. Journal of Clinical Medicine 2025, 14(4), 561-569. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm14041328.