Enoksaparyna w DMEK – skuteczna metoda zapobiegania powstawaniu fibryny

Jak enoksaparyna zapobiega fibrynie podczas DMEK?

Enoksaparyna w roztworze irygacyjnym skutecznie zapobiega powstawaniu fibryny podczas DMEK. Badanie typu “before-and-after” przeprowadzone w trzech hiszpańskich ośrodkach wykazało, że dodanie enoksaparyny do roztworu płuczącego całkowicie eliminuje ryzyko intraoperacyjnego powstawania fibryny (IFF) – poważnego powikłania występującego w 4,2-7,1% procedur DMEK, które często prowadzi do wczesnego niepowodzenia przeszczepu.

W badaniu porównano 136 oczu operowanych z zastosowaniem enoksaparyny w roztworze irygacyjnym ze 129 oczami operowanymi standardową techniką. Kluczowym odkryciem było całkowite wyeliminowanie przypadków IFF w grupie z enoksaparyną, podczas gdy w grupie kontrolnej powikłanie to wystąpiło u 7 pacjentów (5,43%). Różnica była statystycznie istotna (p=0,005), a obliczona liczba pacjentów, których należy leczyć, aby zapobiec jednemu przypadkowi IFF (NNT), wyniosła 18,42. Analiza post-hoc dla próby badawczej wykazała moc statystyczną na poziomie 78,3% przy błędzie alfa 0,05.

Czy profil pacjenta i protokół operacyjny decydują o powodzeniu zabiegu?

Najczęstszym wskazaniem do DMEK w badanej grupie była dystrofia śródbłonkowa Fuchsa (75,09%), następnie pseudofakiczna keratopatia pęcherzykowa (15,47%), niepowodzenie wcześniejszego DMEK (4,52%) i niepowodzenie wcześniejszego DSAEK (1,50%). Warto zauważyć, że izolowane procedury DMEK były częstsze (63,39%) niż połączone z fakoemulsyfikacją (36,60%). W badaniu przeprowadzono również 16 zabiegów DMEK wspomaganych laserem femtosekundowym (6,03%), z czego 15 w grupie bez enoksaparyny i 1 w grupie z enoksaparyną. Żaden z tych przypadków nie rozwinął reakcji IFF.

Co istotne, zastosowanie enoksaparyny nie wpłynęło negatywnie na końcowe parametry kliniczne. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w końcowej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA logMAR: 0,05 ± 0,08 vs 0,07 ± 0,10, p=0,27), częstości ponownego wprowadzania powietrza do komory przedniej (rebubbling: 14,70% vs 19,37%, p=0,33) ani w końcowej gęstości komórek śródbłonka (ECD) po 3 miesiącach od zabiegu (1301,84 ± 416,41 vs 1332,1 ± 570,24 komórek/mm², p=0,65). Zaobserwowano ogólny spadek ECD o 1192,85 ± 558,47 komórek/mm² (47,21%) po zabiegu DMEK, jednak końcowa wartość ECD była podobna w obu grupach i statystycznie nieistotna.

Protokół stosowania enoksaparyny był prosty – 40 mg leku rozcieńczano w 500 ml zrównoważonego roztworu soli (BSS). Roztwór ten wykorzystywano do wypłukiwania barwników (błękitu brylantowego G i błękitu trypanu) z przeszczepu DMEK, ładowania przeszczepu do inżektora oraz do płukania komory przedniej podczas różnych etapów zabiegu, w tym podczas rozwijania przeszczepu. Podczas zabiegów fako-DMEK roztwór enoksaparyny z BSS był również używany podczas wszystkich konwencjonalnych manewrów, takich jak hydrodyssekcja jądra, fakoemulsyfikacja, aspiracja kory, polerowanie torebki i usuwanie wiskoelastyku.

Doświadczenia z wcześniejszych badań nad operacjami zaćmy u dzieci, gdzie enoksaparyna skutecznie zmniejszała wczesny stan zapalny i powstawanie fibryny, zainspirowały badaczy do przetestowania tej strategii w procedurach DMEK. Mechanizm działania polega na hamowaniu kaskady krzepnięcia i zapobieganiu tworzeniu się włóknika w komorze przedniej. Wcześniejsze badania wykazały, że niższe stężenia enoksaparyny (10 mg rozcieńczone w 500 ml BSS) nie zapobiegały tworzeniu się fibryny u pacjentów pediatrycznych z zaćmą.

Czy czynniki indywidualne wpływają na wystąpienie IFF?

Warto podkreślić, że żaden z pacjentów, u których wystąpiło IFF w grupie kontrolnej, nie przyjmował leków przeciwkrzepliwych przed zabiegiem, co różni się od wcześniejszych doniesień wskazujących na silny związek między IFF a stosowaniem systemowych antykoagulantów. Pacjenci ci byli również młodsi (średnia wieku 62 lata) niż w innych badaniach. U sześciu z siedmiu pacjentów z IFF doszło do pierwotnego niepowodzenia przeszczepu, z czego pięciu przeszło niepowikłany wtórny DMEK, a jeden wymagał DSAEK ultra-cienkiego. W jednym przypadku, po pomyślnym wycentrowaniu, zorientowaniu i aplikacji przeszczepu, zaobserwowano włókna fibryny, a pacjent został leczony śródoperacyjnie r-tPA. Mimo uzyskania zadowalającego oczyszczenia rogówki, pacjent wymagał drugiej interwencji obejmującej ręczne rozcięcie obwodowych zrostów tęczówki przedniej 360°, które powodowały wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Co interesujące, w dwóch przypadkach w badanej serii IFF wystąpiło natychmiast po wprowadzeniu przeszczepu do komory przedniej, bez dekompresji oka lub stukania w powierzchnię. Dodatkowo, u jednego pacjenta z FECD wystąpił obustronny IFF w nieskomplikowanym przypadku. Formowanie IFF przed manipulacją przeszczepem zgłoszono również w 15 z 32 oczu w poprzedniej serii przypadków, co sugeruje istnienie czynnika związanego z pacjentem, niezależnego od krwawienia lub manipulacji chirurgicznej, który nie został jeszcze zidentyfikowany.

Czy enoksaparyna łączy skuteczność, opłacalność i bezpieczeństwo?

Zastosowanie enoksaparyny jest nie tylko skuteczne, ale również ekonomicznie uzasadnione. Koszt pojedynczej strzykawki wynosi około 4 euro, co oznacza, że nawet jeśli potrzeba 20 strzykawek (około 80 euro) do zapobieżenia jednemu przypadkowi IFF, jest to znacznie bardziej opłacalne niż szacowany koszt przeszczepu rogówki wynoszący około 8800 euro w przypadku niepowodzenia przeszczepu z powodu IFF.

Autorzy badania zauważają, że chociaż enoksaparyna podawana do krwiobiegu może zwiększać ryzyko krwawienia chirurgicznego, to w przypadku podania do komory przedniej nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka krwawienia wewnątrzgałkowego. Jedynie w przypadku nacięć w unaczynionych rogówkach zauważono niewielkie krwawienie powierzchniowe, które nie wpływało na przebieg operacji i nie skutkowało IFF.

Badacze porównali również swoje wyniki z niedawno opublikowanym badaniem oceniającym stosowanie enoksaparyny w roztworze irygacyjnym podczas operacji DMEK. Wskazali na istotne różnice metodologiczne, podkreślając, że tamto badanie było retrospektywne i składało się z pojedynczej kohorty pacjentów DMEK, którzy otrzymali enoksaparynę, bez grupy kontrolnej do porównania. Ograniczało to możliwość określenia prawdziwego efektu zapobiegawczego enoksaparyny. W przeciwieństwie do tego, obecne badanie obejmuje zarówno prospektywną grupę leczniczą otrzymującą enoksaprynę, jak i retrospektywną grupę kontrolną bez enoksaparyny, co pozwala na bezpośrednią ocenę jej skuteczności.

Ograniczeniem badania jest jego projekt “before-and-after”, który porównuje grupy z różnych ram czasowych, co może być związane ze zmianami w standaryzacji procedur i rosnącym doświadczeniem chirurgów. Aby zminimalizować ten efekt, zebrano przypadki z ostatnich 3 lat i upewniono się, że wszyscy chirurdzy mieli ponad 5-letnie doświadczenie, stosując podobne techniki chirurgiczne. Projekt “before-and-after” zapewnia jednolite gromadzenie danych i planowane pomiary, co czyni go mniej podatnym na brakujące dane w porównaniu z retrospektywnymi kohortami. Chociaż zastosowano podejście wieloośrodkowe w celu przyspieszenia gromadzenia danych, prospektywne badanie randomizowane dostarczyłoby bardziej solidnych wyników.

Podsumowując, enoksaparyna dodana do roztworu irygacyjnego podczas DMEK okazuje się bezpieczną i skuteczną metodą zapobiegania IFF, bez negatywnego wpływu na wyniki wizualne czy przeżywalność komórek śródbłonka. Choć wyniki są obiecujące, potrzebne są większe, randomizowane badania, aby dalej ocenić skuteczność tej metody i zoptymalizować protokoły leczenia.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w trzech hiszpańskich ośrodkach udowodniło skuteczność enoksaparyny w zapobieganiu powstawania fibryny podczas zabiegów DMEK. W grupie 136 oczu operowanych z zastosowaniem enoksaparyny w roztworze irygacyjnym nie odnotowano żadnego przypadku intraoperacyjnego powstawania fibryny (IFF), podczas gdy w grupie kontrolnej (129 oczu) powikłanie wystąpiło u 7 pacjentów. Zastosowanie enoksaparyny nie wpłynęło negatywnie na końcowe parametry kliniczne, w tym ostrość wzroku i gęstość komórek śródbłonka. Protokół stosowania leku polegał na rozcieńczeniu 40 mg enoksaparyny w 500 ml zrównoważonego roztworu soli. Metoda okazała się nie tylko skuteczna, ale także ekonomicznie uzasadniona, kosztując znacznie mniej niż potencjalne niepowodzenie przeszczepu. Mimo obiecujących wyników, badacze wskazują na potrzebę przeprowadzenia większych, randomizowanych badań w celu dalszej oceny skuteczności tej metody.