Tromboprofilaktyka u pacjentów z glejakiem – które metody są najskuteczniejsze?

Dlaczego GBM i zagrożenie TE wymagają szczególnej uwagi?

Glejak wielopostaciowy (GBM) WHO stopnia 4 jest najczęstszym i najbardziej agresywnym pierwotnym złośliwym guzem mózgu u dorosłych, charakteryzującym się szybką progresją i niekorzystnym rokowaniem. Pomimo znaczących postępów w technikach chirurgicznych, radioterapii i chemioterapii, mediana przeżycia pozostaje ograniczona do około 12-15 miesięcy od diagnozy. W Niemczech zapadalność na GBM wynosi około 6 na 100 000 osób, co przekłada się na około 5000 nowych przypadków rocznie. Agresywny charakter choroby i inwazyjność interwencji chirurgicznych przyczyniają się do wysokiej chorobowości i śmiertelności.

Pooperacyjne zdarzenia zakrzepowo-zatorowe (TE), takie jak zakrzepica żył głębokich (DVT) i zatorowość płucna (PE), są poważnymi powikłaniami często obserwowanymi u pacjentów neurochirurgicznych, szczególnie tych poddawanych resekcji GBM. Ryzyko TE u tych pacjentów jest znacznie podwyższone z powodu kombinacji czynników, w tym przedłużonego unieruchomienia, urazu chirurgicznego i stanu prozakrzepowego wywołanego przez sam nowotwór. Istniejąca literatura podaje częstość występowania DVT sięgającą 60% i PE do 10% u pacjentów z GBM bez profilaktyki zakrzepicy, przy czym śmiertelność z powodu PE sięga 50%. Zdarzenia te znacząco wpływają na wynik leczenia i jakość życia pacjenta, zwiększając złożoność opieki pooperacyjnej.

Obecne zalecenia dotyczące tromboprofilaktyki u pacjentów neurochirurgicznych są niespójne i różnią się w zależności od instytucji. Podczas gdy profilaktyka mechaniczna, taka jak przerywany ucisk pneumatyczny (IPS), jest szeroko popierana, profilaktyka farmakologiczna z użyciem heparyn drobnocząsteczkowych (LMWH) pozostaje kontrowersyjna i nieprecyzyjna ze względu na obawy dotyczące krwawienia śródczaszkowego. Wytyczne S3 dotyczące tromboprofilaktyki oferują jedynie ograniczone zalecenia dla pacjentów neurochirurgicznych, odzwierciedlając brak solidnych danych specyficznych dla tej grupy. Co więcej, żadne antykoagulanty nie są oficjalnie zatwierdzone do stosowania u pacjentów neurochirurgicznych przez większość producentów ze względu na postrzegane wysokie ryzyko krwawienia związane z operacją układu nerwowego centralnego.

Jak zaprojektowano badanie tromboprofilaktyki u pacjentów z GBM?

Niniejsze badanie miało na celu zbadanie skuteczności różnych strategii tromboprofilaktyki, w szczególności porównanie interwencji farmakologicznych i mechanicznych. Pacjenci z chorobami współistniejącymi lub historią TE nie byli celowo wykluczani, co pozwoliło na kompleksową i realistyczną ocenę potencjalnych czynników ryzyka. Aby wypełnić istniejące luki w wiedzy, analiza koncentrowała się konkretnie na certoparinie, enoksaparynie i kombinacji enoksaparyny z IPS, oceniając ich wpływ na częstość występowania pooperacyjnych objawowych TE. Ponadto zbadano czynniki ryzyka specyficzne dla pacjenta i procedury, aby poprawić stratyfikację ryzyka w tej populacji wysokiego ryzyka. Nadrzędnym celem było opracowanie zaleceń opartych na dowodach, które mogą skutecznie kierować praktyką kliniczną, poprawiając wyniki leczenia pacjentów poprzez zmniejszenie objawowych TE przy jednoczesnym ostrożnym zarządzaniu ryzykiem powikłań krwotocznych.

W tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym wzięło udział 695 pacjentów z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym, którzy przeszli leczenie chirurgiczne między lutym 2017 a czerwcem 2022 roku. Kwalifikowalność wymagała, aby pacjenci mieli co najmniej 18 lat z histologicznie potwierdzonym GBM zgodnie z poprzednią klasyfikacją WHO. Resekcję chirurgiczną przeprowadzono we wszystkich przypadkach, chyba że występowały przeciwwskazania, takie jak wielkość guza, lokalizacja lub powikłania śródoperacyjne, jak nadmierne krwawienie. Pacjenci, którzy przeszli tylko biopsję bez resekcji chirurgicznej, zostali wykluczeni z tej analizy.

Pacjenci zostali przydzieleni do grup tromboprofilaktyki na podstawie standardów instytucjonalnych obowiązujących w momencie operacji. W okresie obserwacji protokoły tromboprofilaktyki obowiązujące w całym szpitalu zostały zrewidowane, co doprowadziło do przejścia z certoparyny na enoksaparynę i wprowadzenia przerywanych pończoch pneumatycznych (IPS) jako środka uzupełniającego. Oceniano trzy odrębne schematy tromboprofilaktyki: grupa certoparyny (n = 304), grupa enoksaparyny (n = 163) oraz grupa enoksaparyny w połączeniu z IPS (n = 228).

Wszyscy pacjenci byli obserwowani przez trzy miesiące po operacji, gromadzono dane dotyczące występowania objawowej DVT i PE. Nie przeprowadzano rutynowych badań przesiewowych w kierunku bezobjawowych TE; wykrywano tylko przypadki objawowe zgodnie z istniejącymi standardowymi procedurami operacyjnymi przy użyciu ultrasonografii duplex lub tomografii komputerowej. Objawową DVT diagnozowano klinicznie na podstawie bólu, obrzęku, tkliwości, ciepła lub rumienia kończyny, co potwierdzano ultrasonografią duplex. Objawową PE identyfikowano klinicznie na podstawie duszności, bólu w klatce piersiowej, tachykardii, hipoksji lub krwioplucia, a następnie potwierdzano za pomocą angiografii płucnej tomografii komputerowej.

Co mówią wyniki dotyczące czynników ryzyka i profilaktyki?

W kohorcie 28 pacjentów (4%) doświadczyło objawowych TE, które obejmowały DVT i PE. W szczególności 3% pacjentów (n = 21) rozwinęło objawową DVT, 2,9% rozwinęło objawową PE (n = 20), a 4% doświadczyło zarówno objawowej DVT, jak i PE (n = 13) w ciągu trzech miesięcy po operacji.

Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych różniła się znacząco w trzech grupach tromboprofilaktyki. Pacjenci w grupie enoksaparyny (grupa 2) wykazywali wyższą częstość występowania zarówno objawowej DVT, jak i PE w porównaniu z grupą certoparyny (grupa 1) i grupą enoksaparyny w połączeniu z IPS (grupa 3). “Łączna częstość występowania objawowej DVT i PE była najwyższa w grupie 2 (tylko enoksaparyna) i wynosiła 8,6%, następnie w grupie 1 (certoparyna) – 6,9%, a w grupie 3 (enoksaparyna + IPS) – 2,6% (p = 0,003)” – piszą autorzy badania. Częstość występowania samej objawowej DVT wynosiła 5,5% w grupie 2, 2,6% w grupie 1 i 1,8% w grupie 3 (p = 0,088).

Zidentyfikowano kilka czynników ryzyka specyficznych dla pacjenta, które były istotnie związane z częstością występowania objawowych TE. Starsi pacjenci (w wieku powyżej 65 lat) mieli wyższą częstość występowania objawowej PE (4,3%) w porównaniu z młodszymi pacjentami (1,6%; p = 0,043). Dodatkowo pacjenci z medianą wieku 68 lat byli bardziej narażeni na objawowe TE w porównaniu z młodszymi pacjentami (p = 0,041).

Chociaż GBM występował częściej u mężczyzn (p = < 0,001), płeć męska nie okazała się istotnym czynnikiem ryzyka objawowych TE. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w częstości występowania objawowej DVT (p = 0,25), PE (p = 0,106) lub łączonej objawowej DVT/PE (p = 0,075) między pacjentami płci męskiej i żeńskiej. Choroba niedokrwienna serca (CHD) była związana z wyższą częstością występowania objawowej PE (8,7% u pacjentów z CHD vs 2,5% u pacjentów bez CHD; p = 0,037). Dodatkowo pacjenci z cukrzycą mieli znacznie zwiększone ryzyko objawowej PE (p = 0,006) i łącznie objawowej DVT/PE (p = 0,005). Częstość występowania objawowej PE u pacjentów z cukrzycą wynosiła 7,5%, a 9,4% rozwinęło zarówno objawową DVT, jak i PE, w porównaniu odpowiednio do 2,0% i 3,1% u pacjentów bez cukrzycy.

Z kolei nadciśnienie nie ma istotnego wpływu na występowanie objawowej DVT (1,8% bez TE vs 3,9% z DVT, p = 0,17) lub objawowej PE (1,8% bez TE vs 3,6%, p = 0,17 z PE). Jednak istnieje istotny wpływ na występowanie zarówno objawowej DVT, jak i PE łącznie (2,1% bez TE vs 5,3%, p = 0,048 z DVT/PE). Padaczka również nie była związana z wyższym ryzykiem jakichkolwiek objawowych TE: DVT: p = 0,662, PE: p = 0,822, DVT/PE: p = 0,442.

Rozpoznanie migotania przedsionków odnotowano u 7,6% kohorty. Nie było dowodów na to, że obecność migotania przedsionków zwiększa ryzyko objawowych TE, co wykazano przez następujące wartości p: DVT (p = 0,66), PE (p = 0,65) i DVT/PE (p = 0,459). Podobnie historia TE nie wpłynęła na późniejszą częstość występowania objawowych TE po resekcji chirurgicznej GBM: DVT (p = 0,17), PE (p = 0,154) i DVT/PE (p = 0,121).

Czynniki związane z procedurą również odgrywały znaczącą rolę w rozwoju objawowych TE. Dłuższe operacje były związane z wyższym ryzykiem objawowej PE. Pacjenci, u których rozwinęła się objawowa PE, mieli medianę czasu operacji wynoszącą 249 minut w porównaniu do 190 minut dla całej kohorty (p = 0,002). Dodatkowo operacje u pacjentów z łączoną objawową DVT/PE trwały średnio o 43 minuty dłużej niż u pacjentów bez objawowych powikłań zakrzepowo-zatorowych (p = 0,011).

Śródoperacyjna utrata krwi była kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka. Pacjenci, u których rozwinęła się objawowa PE, stracili średnio 300 ml krwi w porównaniu do 150 ml u pacjentów bez objawowej PE (p = 0,002). Podobnie pacjenci z łączoną objawową DVT/PE doświadczyli większej utraty krwi (mediana 200 ml; p = 0,012).

Większość pacjentów (76,8%) była ułożona na wznak podczas operacji, następnie w pozycji na brzuchu (14,9%), bocznej (8,1%) i Trendelenburga (0,1%). Jednak małe wielkości próbek poszczególnych podgrup ograniczały znaczącą statystyczną ocenę tych danych.

Przeprowadzono wieloczynnikową analizę regresji logistycznej w celu zidentyfikowania niezależnych predyktorów objawowych TE. W porównaniu z grupą referencyjną (enoksaparyna + IPS), pacjenci w grupie stosującej tylko enoksaparynę mieli znacznie wyższe ryzyko TE (OR 3,2; 95% CI 1,2–8,6; p = 0,022). Ponadto cukrzyca została zidentyfikowana jako niezależny predyktor PE (OR 3,6; 95% CI 1,4–9,2; p = 0,007) i łączonej DVT/PE (OR 3,0; 95% CI 1,3–6,8; p = 0,009). Wśród czynników związanych z procedurą, czas operacji > 200 min niezależnie przewidywał DVT (OR 2,5; 95% CI 1,0–6,4; p = 0,047), PE (OR 2,9; 95% CI 1,0–8,4; p = 0,045) i łączoną DVT/PE (OR 2,6; 95% CI 1,0–6,5; p = 0,039). Utrata krwi > 200 ml była również związana ze zwiększonym ryzykiem PE (OR 2,9; 95% CI 1,0–8,4; p = 0,045).

Czy wyniki badania zmieniają praktykę kliniczną w neurochirurgii?

Czy te wyniki mogą zmienić nasze podejście do profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z glejakiem wielopostaciowym? Związek między GBM a zakrzepicą staje się coraz lepiej zrozumiany dzięki trwającym badaniom. Niniejsze badanie podkreśla potrzebę rozróżnienia między strategiami profilaktyki okołooperacyjnej dla pacjentów z GBM. Nasze badanie podkreśla potrzebę indywidualnego podejścia do tromboprofilaktyki u pacjentów z glejakiem wielopostaciowym poddawanych operacji. Znacząco niższa częstość występowania objawowych TE u pacjentów leczonych certoparynią lub kombinacją enoksaparyny z IPS, w porównaniu do samej enoksaparyny, sugeruje, że wybór antykoagulantu i dodanie profilaktyki mechanicznej może mieć znaczący wpływ na wyniki pooperacyjne.

“Podobnie jak w innych badaniach, stwierdziliśmy, że połączenie LMWH z IPS dało najlepsze wyniki dla pacjenta” – piszą autorzy. Ponieważ obecnie nie ma konkretnych wytycznych dotyczących preferowanej LMWH, a biorąc pod uwagę skuteczność podkreśloną w naszym badaniu, potrzebne są dalsze badania, aby w pełni zrozumieć różny wpływ różnych środków. Wyniki te wspierają rutynową integrację IPS u pacjentów wysokiego ryzyka i sugerują, że certoparyna może być bardziej korzystną opcją farmakologiczną niż enoksaparyna w tej populacji.

Chociaż istnieją ogólne wytyczne dotyczące pooperacyjnej tromboprofilaktyki u pacjentów z chorobą nowotworową, wybór konkretnej LMWH pozostaje przedmiotem trwającej debaty. Coraz więcej dowodów w neurochirurgii wspiera stosowanie LMWH, które nie zwiększają znacząco ryzyka pooperacyjnego krwawienia śródczaszkowego, gdy dawki są kontrolowane (< 4000 IU/dzień) i podawane dzień po operacji. Do tej pory nie istnieją jasne zalecenia dotyczące najbardziej odpowiedniej LMWH, takiej jak certoparyna, enoksaparyna, dalteparyna lub nadroparyna, i czy ich skuteczność w zmniejszaniu objawowych TE różni się.

Nasze badanie wykazało, że certoparyna była bardziej skuteczna niż enoksaparyna, co rodzi pytania o możliwe różnice farmakokinetyczne, mimo ich pozornie podobnych właściwości, takich jak okres półtrwania i biodostępność. Potrzebne są dalsze badania, aby ustalić, czy te różnice wpływają na wyniki pacjentów, a trwające badania powinny badać bioekwiwalencję i farmakokinetykę biopodobnych leków, takich jak Inhixa i Clexane.

Jak różnice farmakokinetyczne LMWH wpływają na leczenie?

Nasze odkrycie sugeruje, że pacjenci otrzymujący certoparynę mieli porównywalnie niską częstość występowania objawowych TE, podobną do tych otrzymujących enoksaparynę w połączeniu z IPS, ale ci leczeni enoksaparyną bez IPS wykazywali znacznie wyższą częstość występowania objawowych TE. Podkreśla to potencjalne znaczenie IPS w tromboprofilaktyce. Podczas gdy obecne wytyczne S3 zalecają stosowanie IPS, żadne badania nie oceniły konkretnie kombinacji IPS z różnymi LMWH, aby ustalić, która kombinacja oferuje najlepszą ochronę przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi. Potrzebne są dalsze badania, aby zbadać, czy dodanie IPS do certoparyny lub nawet stosowanie samego IPS mogłoby prowadzić do podobnie skutecznych wyników. Zrozumienie wzajemnego oddziaływania między tymi interwencjami mogłoby udoskonalić strategie profilaktyczne, szczególnie dla pacjentów wysokiego ryzyka.

Przegląd systematyczny Bianconi i wsp. (2023) podkreśla złożoność zarządzania antykoagulacją u pacjentów z glejakami wysokiego stopnia, gdzie zarówno żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE), jak i krwawienie śródczaszkowe (ICH) stanowią poważne i przeciwstawne ryzyka. Ich analiza wykazała wskaźniki VTE w zakresie od 4 do 33% i wskaźniki ICH do 15,4% u pacjentów poddanych antykoagulacji, podkreślając delikatną równowagę wymaganą przy wyborze odpowiedniej strategii tromboprofilaktyki. Zgodnie z ich wnioskiem, nasze dane podkreślają potrzebę indywidualnej stratyfikacji ryzyka i sugerują, że łączenie profilaktyki farmakologicznej i mechanicznej może oferować korzystny profil ryzyka-korzyści. W przeciwieństwie do Bianconi i wsp., którzy znaleźli ograniczone dowody dotyczące nowszych środków i dodatków mechanicznych, nasze odkrycia dostarczają dowodów z rzeczywistych warunków na dodatkowy efekt ochronny IPS u pacjentów neurochirurgicznych wysokiego ryzyka.

Szeroko stosowana skala Khorany do przewidywania objawowych TE u pacjentów z chorobą nowotworową okazała się niemożliwa do zastosowania u pacjentów z GBM. Chociaż wysoce czuła (98%) w przewidywaniu objawowych TE, jej swoistość w populacjach GBM jest niska (5,6%), jak wykazali Yust-Katz i wsp. w 2014 roku w swoim badaniu klinicznym (n = 418). Sam Khorana przyznał, że zestaw danych użyty do opracowania skali Khorany obejmował tylko niewielką liczbę pacjentów z guzami mózgu (n = 4). Ponadto pacjenci o słabym stanie sprawności byli niedostatecznie reprezentowani w kohorcie, co może ograniczać zastosowanie skali do tych populacji.

Skala Khorany składa się z następujących parametrów: (1) typ nowotworu; (2) liczba płytek krwi przed chemioterapią; (3) poziom hemoglobiny; (4) liczba leukocytów przed chemioterapią; (5) wskaźnik masy ciała. W 2022 roku Bell Burdett i wsp. przedstawili nowy predykcyjny model czasu do zdarzenia, który uwzględnia dodatkowe parametry, aby dokładniej odzwierciedlić złożoną naturę GBM: (1) historia TE; (2) nadciśnienie; (3) astma; (4) liczba białych krwinek; (5) stopień guza według WHO; (6) wiek pacjenta; (7) wskaźnik masy ciała. Stworzyli oni internetowe narzędzie do przewidywania TE, które zostało zwalidowane w dwóch oddzielnych kohortach. Nasze badanie potwierdziło czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie i wiek pacjentów, ale również zintegrowało dalsze czynniki ryzyka, takie jak czas trwania operacji i śródoperacyjna utrata krwi, które mogłyby wzmocnić skalę Bella poprzez włączenie elementów specyficznych dla procedury. Przyszłe wysiłki powinny mieć na celu zintegrowanie tych czynników w bardziej kompleksowy i praktyczny klinicznie system punktacji.

Ponadto identyfikacja czynników ryzyka specyficznych dla pacjenta (np. cukrzyca) i procedury (np. przedłużona operacja, duża śródoperacyjna utrata krwi) podkreśla znaczenie zindywidualizowanych strategii profilaktycznych. W obecnej praktyce klinicznej tromboprofilaktyka jest często podawana jednolicie, bez uwzględnienia obciążenia chirurgicznego lub chorób współistniejących. Nasze dane przemawiają za schematem dostosowanym do ryzyka, który uwzględnia zarówno zmienne indywidualne, jak i proceduralne przy określaniu optymalnej strategii profilaktycznej.

Dodatkowo, ustalenia te mogą wpłynąć na przyszłe aktualizacje wytycznych klinicznych, które obecnie dostarczają tylko ogólnych lub sprzecznych zaleceń dotyczących tromboprofilaktyki w onkologii neurochirurgicznej. Wdrożenie ustrukturyzowanych narzędzi oceny ryzyka może pomóc klinicystom zidentyfikować pacjentów, którzy najbardziej korzystają z intensywnych lub łączonych środków profilaktycznych, przy jednoczesnym minimalizowaniu ryzyka krwawienia śródczaszkowego.

Jakie wyzwania i ograniczenia ujawnia badanie?

Nasze badanie ma kilka ograniczeń. Wielkość kohorty była wystarczająca do zidentyfikowania statystycznie istotnych związków między strategiami tromboprofilaktyki a TE, a także do przeprowadzenia analiz podgrup. Niemniej jednak badanie ma kilka ograniczeń, w tym stosunkowo małą bezwzględną liczbę objawowych zdarzeń TE (n = 28), potencjalnie ograniczającą moc statystyczną i możliwość uogólnienia wyników. Dodatkowo, projekt jednoośrodkowy i brak systematycznego badania przesiewowego w kierunku bezobjawowych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych mogły przyczynić się do błędu wykrywania, potencjalnie niedoszacowując prawdziwą częstość występowania TE.

Porównanie grupy dla kombinacji certoparyny i IPS nie było możliwe ze względu na problemy z dostawą certoparyny, które rozpoczęły się w 2019 roku. Naszym celem było porównanie naszych wewnętrznych środków profilaktycznych ze sobą i zidentyfikowanie czynników ryzyka. Byliśmy w stanie osiągnąć znaczące wyniki w tym zakresie. Biorąc pod uwagę kontekst medyczny, skupiliśmy się na parametrach klinicznych.

Niemniej jednak przyszłe badania powinny rozważyć włączenie laboratoryjnych markerów koagulacji w celu oceny stosowalności ustalonych modeli predykcyjnych, takich jak skala Khorany lub Bella, u pacjentów z glejakiem wielopostaciowym. Pozwoliłoby to na bardziej wyrafinowaną stratyfikację ryzyka zakrzepowego na podstawie obiektywnych biomarkerów.

Ponadto opracowanie specyficznego dla glejaka wielopostaciowego, łatwego w użyciu modelu predykcyjnego integrującego parametry kliniczne, proceduralne i laboratoryjne mogłoby wspierać indywidualne decyzje profilaktyczne. Dodatkowo przyszłe badania powinny zbadać zmienność farmakokinetyczną wśród różnych heparyn drobnocząsteczkowych i ocenić bioekwiwalencję i skuteczność kliniczną biopodobnych enoksaparyn, takich jak Inhixa i Clexane, które są coraz częściej stosowane w praktyce klinicznej.

Podsumowując, to prospektywne badanie kohortowe wykazuje, że strategie tromboprofilaktyki różnią się znacząco pod względem skuteczności wśród pacjentów z glejakiem wielopostaciowym poddawanych resekcji chirurgicznej. Monoterapia enoksaparyną była związana z najwyższą częstością występowania pooperacyjnych objawowych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, podczas gdy certoparyna i kombinacja enoksaparyny z przerywanymi pończochami pneumatycznymi (IPS) były związane z niższym ryzykiem. Ponadto czynniki kliniczne i proceduralne, takie jak cukrzyca, przedłużony czas operacji i śródoperacyjna utrata krwi, były niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym.

Wyniki te wspierają potrzebę bardziej zindywidualizowanego podejścia do tromboprofilaktyki w tej wrażliwej populacji. Dostosowanie strategii zapobiegawczych do profili ryzyka pacjenta i procedury może pomóc zmniejszyć powikłania zakrzepowo-zatorowe bez zwiększania ryzyka krwawienia. Przyszłe badania powinny koncentrować się na walidacji skal ryzyka specyficznych dla glejaka wielopostaciowego i badaniu porównawczej skuteczności różnych LMWH i ich biopodobnych leków w onkologii neurochirurgicznej.

Podsumowanie

Przeprowadzone prospektywne badanie obserwacyjne na 695 pacjentach z glejakiem wielopostaciowym (GBM) poddanych operacji wykazało istotne różnice w skuteczności różnych metod tromboprofilaktyki. Najniższą częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych (2,6%) zaobserwowano w grupie stosującej kombinację enoksaparyny z przerywanym uciskiem pneumatycznym (IPS), w porównaniu do 8,6% w grupie stosującej samą enoksaparynę i 6,9% w grupie certoparyny. Zidentyfikowano kluczowe czynniki ryzyka, takie jak wiek powyżej 65 lat, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, czas operacji powyżej 200 minut oraz śródoperacyjna utrata krwi przekraczająca 200 ml. Badanie podkreśla potrzebę indywidualizacji strategii profilaktycznych w oparciu o profil ryzyka pacjenta oraz parametry procedury chirurgicznej. Wyniki sugerują, że połączenie farmakologicznej i mechanicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej może być najskuteczniejszą strategią u pacjentów neurochirurgicznych wysokiego ryzyka.