W ostatnich badaniach naukowych zwrócono uwagę na problem niewystarczających poziomów anty–czynnika Xa (aFXa) u pacjentów po operacjach serca, którzy otrzymują standardową dawkę enoksaparyny. Badanie to dostarcza istotnych informacji na temat skuteczności stosowanej profilaktyki zakrzepicy żylnej (VTE) i podkreśla potrzebę rewizji obecnych standardów leczenia w tej grupie pacjentów.
Problem zakrzepicy po operacjach serca i znaczenie profilaktyki
Zakrzepica żylna (VTE), w tym zakrzepica głębokich żył (DVT) oraz zatorowość płucna (PE), stanowi poważne zagrożenie dla pacjentów po operacjach serca. Badania pokazują, że cicha DVT rozwija się u 13% do 17,4% pacjentów po operacjach serca, mimo stosowanej profilaktyki. W meta-analizie dotyczącej VTE po operacjach serca stwierdzono, że mediana występowania objawowej DVT, PE oraz śmiertelnej PE wynosiła odpowiednio 3,2%, 0,6% i 0,3%. Zdarzenia te są powiązane ze zwiększoną śmiertelnością po operacjach serca, a około 10% do 20% niewyjaśnionych zgonów po takich zabiegach przypisuje się fatalnej PE.
Enoksaparyna jako standardowa terapia profilaktyczna
Enoksaparyna, będąca niskocząsteczkowym heparyną (LMWH), jest często stosowana w profilaktyce VTE. Poziom aFXa może być używany jako wskaźnik aktywności enoksaparyny. Zgodnie z literaturą, docelowe poziomy aFXa dla skutecznej profilaktyki VTE powinny wynosić powyżej 0,10 IU/mL i nie przekraczać 0,20 IU/mL, aby uniknąć zarówno niedostatecznej, jak i nadmiernej antykoagulacji. Mimo że standardowa dawka enoksaparyny 40 mg podawana raz dziennie jest powszechnie stosowana, brak jest dowodów na to, że taka dawka jest wystarczająca dla pacjentów po operacjach serca.
Metody badawcze i analiza danych
W badaniu uczestniczyli pacjenci po operacjach serca z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego w okresie od sierpnia do grudnia 2022 roku, którzy otrzymali co najmniej 3 kolejne dawki enoksaparyny. Wykluczono pacjentów otrzymujących terapeutyczną antykoagulację, pacjentów po transplantacji serca oraz tych z niewydolnością nerek. Pacjenci rozpoczęli profilaktykę enoksaparyną jeden dzień po operacji, zgodnie z instytucjonalnymi standardami. Poziom aFXa mierzono 0,5 do 1 godziny przed czwartą dawką, aby uzyskać poziomy stabilne.
Wyniki badania – alarmujące dane
W badaniu zebrano dane od 44 pacjentów. Wszyscy pacjenci mieli wskaźnik masy ciała (BMI) poniżej 40 kg/m2 i otrzymali 40 mg enoksaparyny podawanej podskórnie przez co najmniej 3 dni po operacji. Docelowy poziom aFXa wynosił między 0,10 a 0,20 IU/mL. Tylko jeden z 44 pacjentów osiągnął poziom aFXa na poziomie 0,12 IU/mL, co wskazuje na niewystarczającą skuteczność standardowej dawki. Średni poziom aFXa wynosił 0,049 IU/mL, co było statystycznie istotnie niższe od dolnej granicy docelowych wartości aFXa. Te wyniki sugerują, że podawana dawka enoksaparyny nie pozwala na osiągnięcie odpowiednich poziomów aFXa.
Dyskusja wyników i ich implikacje kliniczne
Wyniki badania sugerują, że standardowe dawkowanie enoksaparyny może nie być wystarczające do osiągnięcia docelowych poziomów aFXa w profilaktyce VTE u pacjentów po operacjach serca. Zidentyfikowano wiele czynników, które mogą wpływać na odpowiedź na standardowe dawkowanie, takich jak waga, klirens kreatyniny, obrzęk obwodowy oraz zastosowanie leków wazopresyjnych. Pacjenci po operacjach serca często otrzymują wsparcie wazopresyjne i mogą mieć pewien stopień niewydolności nerek oraz obrzęków, co może tłumaczyć niskie poziomy aFXa.
Warto również zauważyć, że pacjenci po operacjach serca mogą być bardziej oporni na standardowe dawki enoksaparyny, ponieważ po operacji z użyciem krążenia pozaustrojowego stwierdzono niskie poziomy antytrombiny III (AT III). Enoksaparyna działa poprzez wiązanie się z AT III, co inaktywuje czynniki krzepnięcia, a niskie poziomy AT III mogą osłabiać działanie leku. Jednak badania kontrolowane nie wykazały korzyści w profilaktyce VTE z suplementacją AT III po operacjach serca.
Podsumowanie i przyszłe kierunki badań
Obecny schemat profilaktyki VTE prowadzi do suboptymalnych poziomów aFXa u większości pacjentów po operacjach serca. Konieczne są dalsze badania, aby ocenić kliniczne znaczenie niskich poziomów aFXa w tej grupie pacjentów. Przyszłe badania powinny obejmować większe populacje pacjentów oraz analizę zdarzeń VTE, aby lepiej zrozumieć indywidualne czynniki ryzyka i skuteczność różnych schematów dawkowania enoksaparyny.
Bibliografia
Kim Hyungjoo, Newman Joshua, Cassiere Hugh, Hartman Alan and Yu Pey-Jen. Inadequate Anti–Factor Xa Levels With Daily 40-mg Enoxaparin After Cardiac Surgery. Annals of Thoracic Surgery Short Reports 2024, 2(3), 586-589. DOI: https://doi.org/10.1016/j.atssr.2023.12.024.
